| Item | D’accord | Pas d’accord |
| 1) Je vis beaucoup dans l’inquiétude. | ☐ | ☐ |
| 2) J’ai du mal à prendre des décisions. | ☐ | ☐ |
| 3) Je me sens souvent agité(e). | ☐ | ☐ |
| 4) Il m’est difficile de me détendre. | ☐ | ☐ |
| 5) Mes inquiétudes m’empêchent souvent de jouir des plaisirs de la vie. | ☐ | ☐ |
| 6) Un rien me dérange. | ☐ | ☐ |
| 7) J’ai souvent les nerfs en boule. | ☐ | ☐ |
| 8) Je me considère comme étant de nature inquiète. | ☐ | ☐ |
| 9) Je ne peux m’empêcher de m’inquiéter, même de choses insignifiantes. | ☐ | ☐ |
| 10) Je me sens souvent nerveux(se). | ☐ | ☐ |
| 11) Il arrive souvent que mes propres pensées suscitent de l’anxiété chez moi. | ☐ | ☐ |
| 12) J’ai mal au ventre à cause de mes inquiétudes. | ☐ | ☐ |
| 13) Je me considère comme étant de nature nerveuse. | ☐ | ☐ |
| 14) J’anticipe toujours le pire. | ☐ | ☐ |
| 15) Je me sens souvent fragile. | ☐ | ☐ |
| 16) Je crois que mes inquiétudes perturbent ma vie. | ☐ | ☐ |
| 17) Il arrive souvent que mes inquiétudes m’accablent. | ☐ | ☐ |
| 18) Il m’arrive d’avoir un gros nœud à l’estomac. | ☐ | ☐ |
| 19) Je rate des occasions parce que je m’inquiète trop. | ☐ | ☐ |
| 20) Je me sens souvent bouleversé(e). | ☐ | ☐ |