| Question 1 (interrogatoire) : la douleur présente-t-elle une ou plusieurs des caractéristiques suivantes ? | |||
| 1 - Brûlure | ☐ Oui | ☐ Non | |
| 2 - Sensation de froid douloureux | ☐ Oui | ☐ Non | |
| 3 - Décharges électriques | ☐ Oui | ☐ Non | |
| Question 2 (interrogatoire) : la douleur est-elle associée, dans la même région, à un ou plusieurs des symptômes suivants ? | |||
| 4 - Fourmillements | ☐ Oui | ☐ Non | |
| 5 - Picotements | ☐ Oui | ☐ Non | |
| 6 - Engourdissements | ☐ Oui | ☐ Non | |
| 7 - Démangeaisons | ☐ Oui | ☐ Non | |
| Question 3 (examen) : la douleur est-elle localisée dans un territoire où l’examen met en évidence : | |||
| 8 - Hypoesthésie au tact | ☐ Oui | ☐ Non | |
| 9 - Hypoesthésie à la piqûre | ☐ Oui | ☐ Non | |
| Question 4 (examen) : la douleur est-elle provoquée ou augmentée par : | |||
| 10 - Le frottement | ☐ Oui | ☐ Non | |
Oui = 1 ; Non = 0
Score : ____ /10
Résultat : le diagnostic de douleur neuropathique (DN) et porté si le score est égal ou supérieur à 4/10 (sensibilité de 83%, spécificité de 90%)