Unir nos forces contre la confusion - de la prise en charge organique aux soins holistiques. Inouye, NEJM 2020

  • Le présent écrit est une traduction intégrale de l'article Inouye SK. Joining Forces against Delirium - From Organ-System Care to Whole-Human Care. N Engl J Med. 2020 Feb 6;382(6):499-501. doi: 10.1056/NEJMp1910499. PMID: 32023371
  • MeSH
    • Aged
    • Clinical Protocols
    • Coronary Artery Bypass / adverse effects
    • Delirium / diagnosis
    • Delirium / etiology
    • Delirium / prevention & control *
    • Diagnostic Errors *
    • Humans
    • Iatrogenic Disease / prevention & control *
    • Male
  • En français
    • Personne âgée
    • Protocoles cliniques
    • Dérivation de l'artère coronaire / effets indésirables
    • Confusion / diagnostic
    • Confusion / étiologie
    • Confusion / prévention & contrôle *
    • Erreurs de diagnostic *
    • Humains
    • Maladie iatrogène / prévention et contrôle *
    • Masculin

J'entrais dans la chambre d'hôpital tôt le matin et observais le patient de l'autre côté de la pièce. En tant que médecin, vous commencez à servir, à collecter des indices, à partir du moment où vous entrez. Le patient était ébouriffé, étendu dans son lit au milieu de draps froissés, marmonnant de manière incohérente. Son plateau de dîner non touché était toujours sur sa table de chevet, ainsi que plusieurs doses manquées de médicaments pendant la nuit dans des gobelets miniatures. Je l'ai appelé par son nom, et il a jeté un coup d'œil, sans mise au point, sans étincelle de reconnaissance dans ses yeux bruns intenses et habituellement intenses. Il gémit, apparemment gêné, ses yeux vitreux de sommeil. Il ronfla légèrement et je lui pris la main.
Il avait 72 ans, un médecin de famille japonais-américain largement respecté qui souffrait de diabète depuis l'âge de 22 ans, et pendant ses visites à l'hôpital le matin, il s'était effondré à la suite d'une tachycardie due au syndrome coronarien aigu. Il a été réveillé et admis dans un centre médical universitaire réputé. Il a subi un cathétérisme cardiaque d'urgence, qui a révélé une grave maladie des vaisseaux tripolaires. Ses reins ont soudainement lâché (pour ne jamais récupérer), probablement à cause du produit de contraste utilisé pour la catalyse. Le lendemain, il a subi un pontage coronarien avec une revascularisation réussie, compliquée par des épisodes de fibrillation auriculaire rapide avec insuffisance cardiaque congestive.
Ses soins hospitaliers étaient supervisés par un certain nombre d'équipes spécialisées. Son équipe principale était issue de la chirurgie cardiaque, assistée par l'équipe de cardiologie, qui a supervisé son traitement post-bypass pour le syndrome coronarien, l'insuffisance cardiaque congestive, l'hypertension artérielle et l'arythmie. L'équipe néphrologique a suivi sa lésion rénale aiguë, faisant des plans pour le placement du shunt et la dialyse. Il a développé des nausées intraitables avec une perte de poids, et les équipes gastro-entérologie et nutritionnelles ont été appelées. L'endocrinologie a surveillé son diabète et son traitement. Maladie infectieuse consultée sur une phlébite suppurée à un site d'injection intraveineuse. Chaque équipe a prescrit de nombreux médicaments pour traiter ses maux, apparemment sans tenir compte des interactions médicamenteuses, des protocoles de réajustement de la dose rénale ou de sa sensibilité accrue aux médicaments psychoactifs.
À un moment donné, sa liste de médicaments comprenait plus de 20 médicaments dans diverses formulations intraveineuses et orales, dont beaucoup avaient des effets psychoactifs connus, y compris un H2-bloqueurs, deux narcotiques, trois antiemetiques, deux antiarrhythmiques, une benzodiazépine et un antidépresseur sédatif, tous deux pour le sommeil, un antidépresseur tricyclique pour la neuropathie diabétique, un antipsychotique pour la confusion, un bêtabloquant, de la diphenhydramine pour les démangeaisons et sept autres médicaments pour son état cardiaque. Ironiquement, malgré le fait que plus de 20 médecins aient vu le patient, il n'y a pas eu une seule consultation pour remédier à la défaillance de son organe le plus important, celui que la plupart des patients privilégient par rapport à tous les autres - son cerveau.
En tant que gériatre, j'ai vu ce scénario d'un patient atteint de confusion des centaines de fois. Cette fois, cependant, le patient était mon père, qui ne m'a pas reconnu et dont le cœur était défaillant. Alors que j'étais assise au milieu des nombreuses perfusions intraveineuses, de la sonde nasogastrique, des cathéters, de l'oxygène et de plusieurs moniteurs sonores, mon cœur se brisait aussi. Mon père était mon héros et mon modèle, et j'avais poursuivi une carrière médicale en grande partie pour suivre ses traces. J'avais passé des jours près de son lit à essayer de parler à chaque équipe, chaque jour, pour les alerter sur l'aggravation de sa fonction cérébrale et fournir des informations sur sa sensibilité aux médicaments psychoactifs et les effets indésirables que certains des médicaments de son traitement ont sur les personnes âgées. Bien que leurs réponses aient varié, ils ont été unifiés dans leur mépris : «Le traitement est nécessaire». “Ce n'est que du court terme.” “Sa fonction rénale n'est pas si mauvaise.” “C'est le traitement habituel que nous utilisons dans ce scénario.” “Je ne pensais pas que votre père était très confus.” “Je n'ai vu aucune preuve de confusion ; tu te rends compte qu'il est vieux ? ” “Je dois gérer cela en participant.” “Je suis au milieu de quelque chose - puis-je vous revenir ?” Finalement, la réalité m'a frappé : j'étais impuissante à l'aider.

Pendant 15 ans avant l’admission de mon père, j’avais consacré ma carrière à mieux comprendre la confusion, la crise cérébrale aiguë que mon père connaissait maintenant. J'ai étudié son identification, sa prévention et son traitement chez les personnes âgées. La confusion est une maladie courante, grave et souvent évitable, reconnue comme la principale complication de l'hospitalisation des personnes âgées [1,2]. Avec des taux de mortalité hospitalière associés de 25 à 33%, les coûts annuels des soins de santé dépassant 182 milliards de dollars (en 2011 Dollars américains) et le risque accru de troubles cognitifs persistants et de démence, la confusion fait l'objet d'une attention croissante en tant que priorité de santé publique dans le monde entier [1,2].
Malgré son importance, la confusion n'est pas reconnu par les cliniciens dans les deux tiers des cas [1]. Chez les personnes âgées, de multiples facteurs contribuent généralement à sa survenue. De nombreuses études ont mis en évidence l'importance de l'interaction entre la vulnérabilité de base (facteurs prédisposants présents à l'admission à l'hôpital, tels que plusieurs morbidités coexistantes ou fragilité) et les facteurs précipitants (telles qu'une intervention chirurgicale majeure ou la prise de plusieurs médicaments psychoactifs) pour provoquer la confusion [3].
La confusion de mon père était une démonstration claire de sa causalité multifactorielle. Malgré le fait qu'il ait été médecin praticien jusqu'au moment de son admission, il ne fait aucun doute qu'il était vulnérable, compte tenu de son âge, d'une intervention chirurgicale majeure, de l'anesthésie, du diabète et de lésions rénales aiguës. Il a également perdu l'audition pendant l'hospitalisation en raison de la toxicité d'un aminoglycoside. De plus, il y avait de multiples facteurs déclenchants, notamment une myriade de médicaments psychoactifs, des douleurs et nausées postopératoires, une immobilisation, un cathéter vésical à demeure, un mauvais sommeil avec interruption du cycle circadien et une altération de la nutrition. Mince dès le début de cet épisode, il a perdu plus de 10 livres pendant le séjour à l'hôpital, car il était incapable de tolérer le régime cardiaque-rénal-diabétique insipide qui était si différent de sa cuisine japonaise typique. De plus, bon nombre de ces facteurs déclenchants étaient iatrogéniques, ou du moins étaient aggravés par les soins fragmentés, non coordonnés et axés sur le système organique qu'il avait reçus.
La confusion de mon père aurait-il pu être évité ? Je le crois. En fait, tous les facteurs déclenchants étaient potentiellement réversibles ou remédiables. Pourtant, j'ai réalisé qu'aucune personne travaillant seule - pas même un expert en confusion - ne peut empêcher la confusion. Il faut un système de soins de santé éclairé et coordonné avec des professionnels de la santé interdisciplinaires motivés travaillant ensemble pour améliorer les soins aux personnes âgées, comme celui préconisé par “Encore Public Voices”, grâce auquel j'ai une bourse.
De tels modèles existent. Le Hospital Elder Life Program (HELP) [4], que j'ai développé en 1993, est un programme fondé sur des données probantes pour la prévention de la confusion qui fournit une stratégie ciblée et multicomposante mise en œuvre par une équipe interdisciplinaire. Il a été démontré que le programme est à la fois efficace et rentable, réduisant de 40% l'incidence de confusion, tout en réduisant la probabilité de déclin cognitif et fonctionnel, l'incidence des chutes, la durée du séjour, le taux d'institutionnalisation et les soins de santé coûtent 10 000 $ par patient. Par la suite, de nombreux modèles connexes de prévention de la confusion ont été développés [5].
Cependant, malgré leur efficacité et leurs promesses, ces programmes n'ont été mis en œuvre que dans une petite proportion des hôpitaux du monde. Une mise en œuvre plus répandue nécessiterait des changements systémiques pour réaligner les priorités, des changements de politique pour créer des incitations à des soins coordonnés et des stratégies de remboursement qui récompensent les systèmes de prévention du syndrome confusionnel. Le Center for Medicare and Medicaid Innovation a déjà démontré la capacité de créer de tels programmes - tels que des efforts pour améliorer la mobilité des patients après la chirurgie en utilisant des modèles de paiement alternatifs (par exemple, des programmes de paiement groupés ou des soins ou des ganisations responsables) qui réalignent les incitations pour motiver les soins de santé systèmes pour améliorer la qualité des soins et prévenir les complications iatrogènes coûteuses. De telles approches pourraient être facilement appliquées à la confusion. Plutôt que de désigner la confusion comme un «never event» (événement iatrogène grave et évitable) pour les hôpitaux, Medicare pourrait offrir des incitations à l'utilisation de stratégies éprouvées pour la prévenir - comme assurer une mobilité précoce, réduire l'utilisation des alarmes de lit ou de chaise, minimiser l'utilisation de médicaments psychotropes, et fournir des adaptations pour la déficience visuelle et auditive - afin de motiver le changement.
Mon père a eu de la chance, et finalement il est retourné à sa pratique pendant 7 ans de plus avant sa mort ; cependant, il a perdu un an de sa vie à se remettre de la confusion. Nous pouvons certainement faire mieux. Bien que les changements nécessaires à notre système de soins de santé arriveront trop tard pour aider mon père, j’espère qu’ils viendront avec le temps, pour empêcher les autres de souffrir de cette maladie dévastatrice et pour honorer l’héritage de mon père.

[1] Oh ES, Fong TG, Hshieh TT, Inouye SK. Delirium in Older Persons: Advances in Diagnosis and Treatment. JAMA. 2017 Sep 26;318(12):1161-1174. doi: 10.1001/jama.2017.12067. PMID: 28973626 PMCID: 5717753
[2] Marcantonio ER. Delirium in Hospitalized Older Adults. N Engl J Med. 2017 Oct 12;377(15):1456-1466. doi: 10.1056/NEJMcp1605501. PMID: 29020579 PMCID: 5706782
[3] Inouye SK, Charpentier PA. Precipitating factors for delirium in hospitalized elderly persons. Predictive model and interrelationship with baseline vulnerability. JAMA. 1996 Mar 20;275(11):852-7. PMID: 8596223
[4] Inouye SK, Bogardus ST Jr, Charpentier PA, Leo-Summers L, Acampora D, Holford TR, Cooney LM Jr. A multicomponent intervention to prevent delirium in hospitalized older patients. N Engl J Med. 1999 Mar 4;340(9):669-76. doi: 10.1056/NEJM199903043400901. PMID: 10053175
[5] Hshieh TT, Yue J, Oh E, Puelle M, Dowal S, Travison T, Inouye SK. Effectiveness of multicomponent nonpharmacological delirium interventions: a meta-analysis. JAMA Intern Med. 2015 Apr;175(4):512-20. doi: 10.1001/jamainternmed.2014.7779. PMID: 25643002 PMCID: 4388802



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