La communication empathique : Une compétence enseignable et qui s'apprend

Auteurs et références

  • Le présent écrit est une traduction intégrale de l'article Platt F W, Keller V F. Empathic communication: a teachable and learnable skill. J Gen Intern Med. 1994 Apr;9(4):222-6. PMID : 8014729
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    • Humans
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    • Physician-Patient Relations*
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En 1989, l'un des auteurs (VFK) et d'autres ont développé un atelier de communication d'une demi-journée pour les médecins praticiens. Organisé plus de 400 fois pour plus de 6 000 médecins depuis 1990, cet atelier de communication médecin-patient, désormais sous l'égide du Miles Institute for Health Care Communication, commence par un exercice de frustration [1]. Les médecins participants sont invités à nommer et à décrire leurs patients les plus frustrants ou les rencontres médecin-patient. Plus tard dans l'atelier, ils travaillent en groupe pour recréer les dialogues à partir de ces expériences difficiles et développer des approches plus efficaces que celles qu'ils ont utilisées initialement lors des rencontres.
Nous avons constaté une cohérence remarquable dans les types de rencontres que les médecins de tout le pays jugent frustrantes [2]. Dans chaque atelier, de nombreux médecins identifient comme «les rencontres les plus difficiles» celles dans lesquelles le patient exprime une forte émotion négative telle que la colère, la tristesse ou la peur, et celles dans lesquelles le patient ne semble pas disposé ou incapable d'assumer la responsabilité de son propre comportement d'autodestruction : tabagisme, alcoolisme ou gourmandise. Nous voyons des difficultés similaires lorsque nous observons des stagiaires médicaux parler avec des patients [3].

Voici quatre extraits d'interchanges difficiles, deux enregistrés lors des entretiens observés et deux rappelés par les médecins et présentés en ateliers.

Cas A : solitude

Docteur: Vivez-vous avec votre mari ?
Patient: Il est décédé il y a deux ans.
Docteur: Vous êtes donc seul.
Patient: Oui. C'est parfois difficile.
Docteur: Eh bien, je crois qu'il faut regarder le bon côté des choses. Vous avez une fille ici qui est très soucieuse de votre bien-être.

Cas B : Douleur

Patiente: Je continue d'avoir cette douleur et personne ne semble pouvoir l'expliquer. Le Dr X. et le Dr Y. ont fait tous les tests auxquels ils peuvent penser. Ils disent que rien se dévoile et ils ne savent pas quoi faire de plus. Mais la douleur revient sans cesse.
Docteur: Vous avez toujours la même douleur?
Patient: Oui. Rien de ce que nous avons fait n'a aidé. Pas les anti-acides ou le Zantac ou la nitroglycérine. Rien.
Docteur: Eh bien, je ne serais pas trop inquiet. J'espère que le Dr X. saura nous dire ce qu'il en est. Il devra probablement faire d'autres tests.
Patient: (clairement en colère) Que voulez-vous dire par plus de tests? Je vous l'ai dit. Ils ont tout fait !

Cas C : tabagisme

Patient: J'aimerais arrêter de fumer mais c'est tellement dur. J'ai essayé une fois et en une semaine je replongeais.
Docteur: Eh bien, cela semble être quelque chose que vous devez faire pour vous-même; personne ne le fera pour vous.
Patiente: Je le sais, Doc. Je suppose que je ne peux pas le faire.
Docteur: Vous continuez à avoir ces crises de bronchite.
Patient: Ouais. Voilà pourquoi je viens ici.

Cas D : douleur thoracique

Patient: Je n'ai pas vu de médecin pendant cinq jours dans cet hôpital. Puis le médecin est venu et s'est tenu dans l'embrasure de la porte et m'a dit: «George, vous avez eu une crise cardiaque. Vous allez chez Mayo chaque fois que vous tombez malade, alors vous feriez mieux d'y aller maintenant.» C'est tout ce qu'il a fait. Mon gendre a dû venir me chercher et m'amener ici.
Médecin: C'était quand?
Patient: C'était il y a trois ans. Je ne retournerai jamais chez ce médecin ou dans cet hôpital. [J'étais apte à être attaché.] Je suis en colère rien qu'en pensant à lui.
Docteur: Et pendant cet épisode, aviez-vous des douleurs à la poitrine comme ce qui vous a amené ici maintenant?

Nous croyons que la frustration des médecins dans ces situations peut être corrigée par une compétence relationnelle spécifique que nous appelons une communication empathique. Pendant les ateliers et dans les situations de coaching, nous enseignons au médecin à s'efforcer de comprendre les sentiments du patient et à communiquer cette compréhension au patient. Une communication complète de ce type comprend l'appréciation des sentiments du patient, le soutien de ses actions passées et, souvent, la promesse d'aide à l'avenir.
La maladie mène à un sentiment d'isolement. Toutes les personnes veulent que leurs sentiments, leurs idées, leurs préoccupations et leurs dilemmes soient compris par les autres. Sans compréhension, les individus restent isolés. Une communication empathique interrompt le sentiment d'isolement et est fortement thérapeutique. Malheureusement, les médecins ont souvent du mal à mettre en oeuvre une telle communication, surtout lorsque le patient éprouve de forts sentiments négatifs. Nous croyons que la communication empathique a le potentiel de résoudre les conflits posés par ces quatre dialogues problématiques. Nous divisons le processus de communication empathique en étapes discrètes et enseignons aux médecins participants ce processus étape par étape [4].

Étapes pour une communication empathique

1. RECONNAÎTRE LE MOMENT AFFECTIF. [Être attentif aux opportunités empathiques, aux expressions émotionnelles]

On écoute les déclarations qui sont pleines de sentiments forts, en particulier de forte colère, de tristesse, de perte, de chagrin, de peur ou d'expressions d'être pris au piège ou coincé. Le médecin peut initialement être conscient de l'affect fort du patient en prêtant attention à sa propre réponse émotionnelle. Le médecin est plus souvent conscient de la présence d'un affect fort, mais ne connaît pas ses propres sentiments. Un tel médecin peut éviter le problème et manquer une occasion de comprendre le patient [5].

2. ARRÊTEZ.

Parfois, le médecin n'a aucune idée précise de l'affect important qu'il a détecté. À moins qu'il ne prenne le temps de réfléchir, le médecin peut avoir du mal à étiqueter l'affect. Le médecin devra peut-être arrêter le patient au milieu de l'entretien pour traiter ce qu'il a entendu.

Exemple:

Docteur: Hmm. Permettez-moi de vous arrêter et de penser à ce que vous me dites depuis un moment.
Patient: Il est juste que personne ne semble pouvoir …
Docteur: S'il vous plaît, M. Smith, donnez-moi une seconde; laissez-moi réfléchir un peu. Je sais que vous avez hâte d'en parler. Mais j'ai besoin de quelques instants pour réfléchir à ce que vous m'avez dit jusqu'à présent.

Beaucoup de réflexion devrait avoir lieu pendant ce temps de pause. Le médecin doit trier ses propres sentiments, diagnostiquer les sentiments du patient et formuler un plan. Tout au moins, le médecin doit formuler au moins une hypothèse pour “Comment se sent ce patient en ce moment?”

3. NOMMEZ L'AFFECT.

Parfois, le patient affiche l'affect et le nomme pour le médecin. Le plus souvent, le médecin doit trouver un nom pour l'affect sans aide. Parfois, le médecin a tort. Nommer un affect nécessite une supposition diagnostique et, comme pour d'autres diagnostics, le médecin peut avoir tort. Si tel est le cas, le patient le corrige généralement.

Exemple:

Docteur: Cela semble horrible. Vous devez avoir été vraiment effrayé.
Patiente: Pas tellement effrayée plutôt fâchée. Ils ont dit qu'ils seraient là si j'avais besoin d'eux et puis, quand j'ai appelé, personne n'était là.
Docteur: Je vois. Pas tellement effrayé plutôt fâché. Oui. Pouvez-vous m'en dire plus sur ce qui vous a mis en colère?

Au lieu de mieux comprendre le patient, de nombreux médecins semblent ressentir une grande contrainte à «faire quelque chose» à ce stade. Sentant peut-être le pouvoir d'une connexion empathique, ils se sentent obligés de se précipiter vers une sorte d'action supplémentaire, de conseil ou de thérapie. Une partie de la difficulté tient à la soudaine montée du sentiment réel que les médecins peuvent ressentir lorsqu'ils comprennent ce que ressentent leurs patients et pourquoi. Face au chagrin, à la colère, à la peur et aux réalités douloureuses de la vie et de la maladie, les médecins peuvent eux aussi ressentir de la détresse. Néanmoins, la puissance d'une connexion empathique est trop grande pour gaspiller une action supplémentaire aussi rapidement. Le médecin doit d'abord faire une pause dans la relation qu'il a créée. Si la précipitation du médecin à passer à autre chose est créée par le sentiment que le patient ne supporte pas d'être dans un état aussi vulnérable, le médecin doit prendre courage. Ce patient a eu ces sentiments jusqu'à ce point. La simple présence du médecin pour le patient peut le réconforter. Souvent, le médecin ne peut rien faire de plus, et le simple fait d'être avec le patient est l'étape la plus thérapeutique qu'il peut fournir. Le médecin ne doit pas la diminuer.

4. APPRÉCIEZ L'AFFECT.

Il s'agit principalement de la reconnaissance par le médecin que de tels sentiments ont un sens pour lui-même. S'ils ne le font pas, le médecin ne comprend probablement pas encore comment le patient voit la situation.

Exemple:

Docteur: Je peux voir que vous étiez en colère. Mais je ne comprends pas exactement. Pourquoi en colère ?
Patiente: J'avais compté sur eux. Ils ont promis.
Docteur: Je vois. Vous vous sentiez trahi.
Patient: Exactement !

5. RAPELLER LES ACTIONS PASSÉES DU PATIENT.

Le médecin peut souhaiter que le patient ait choisi une ligne de conduite différente, mais l'action choisie avait un sens pour le patient au moment où il l'a effectuée. Le patient peut ne pas avoir suivi les recommandations du médecin ou avoir manqué son rendez-vous. Il peut être devenu violent ou avoir tenté de se suicider. Le médecin n'a pas à s'inquiéter du fait que le patient pensera qu'il ou elle conseille un tel comportement, juste que le médecin peut voir à quel point le patient se sentait mal et comment l'action s'est produite.

6. OFFREZ DE L'AIDE DANS L'AVENIR.

Les médecins peuvent essayer d'aider à l'avenir. Le médecin peut assurer au patient que s'il se retrouve à nouveau dans la même impasse, le médecin lui proposera de l'aider. L'aide peut être aussi simple que de parler au téléphone ou au bureau.
Smith et Hoppe [6] ont détaillé les quatre dernières de ces étapes, mais nous sommes convaincus que les deux premières des six étapes sont également essentielles pour une empathie efficace. Il y a peut-être des “empathisants innées” qui ne doivent jamais s'arrêter pour réfléchir. Pour la plupart des médecins, cependant, une pause est essentielle. Cette pause pour réfléchir identifie le processus empathique comme un événement cognitif. Bien sûr, une aptitude accrue avec la compétence conduit à un traitement plus fluide et plus rapide. Avec la pratique, le processus devient si fluide qu'il ne ressemble plus à rien qui nécessite une réflexion et le médecin semble être né pour le faire. «C'est une personne naturelle», disent les gens, mais il faut d'abord maîtriser l'approche pas à pas.

Utilisation des étapes dans les rencontres frustrantes

En revenant aux quatre dialogues problématiques cités en introduction, nous pouvons essayer d'appliquer ces six étapes d'empathie active. Dans toutes ces interactions, les médecins ont rencontré un sentiment fort de la part du patient. La première série de réponses n'a satisfait ni le médecin ni le patient. La communication empathique offre une technique pour gérer les émotions du patient et les propres sentiments d'inconfort du médecin. L'échange devient ainsi thérapeutique pour les deux.

Cas 1 : la solitude.
Le médecin qui a décrit cette interaction a dit qu'il craignait d'ouvrir une «boîte de Pandore» de sentiments intenses et de tristesse écrasante. Mais la tristesse est là. Il a déjà été sorti de la boîte. Maintenant, le défi est d'arriver avec le patient, de diminuer l'isolement liée à cette tristesse. Nommer la tristesse puis rester seul avec et pire que de se sentir triste. Le médecin a déclaré que son exhortation à regarder le côté positif des choses provenait de son sentiment désespéré que l'interaction se dégradait et qu'il devait faire quelque chose mais ne savait pas exactement quoi. Nous suggérons d'identifier le sentiment de perte du patient.

Docteur: Vous êtes donc seul.
Patient: Oui. Et c'est parfois difficile.
Docteur: Je peux imaginer la solitude que cela doit être. Pouvez-vous me dire ce qui est le plus difficile pour vous?
Patient: Ce sont les petites choses. Comme le shopping. Nous avions l'habitude d'aller faire du shopping ensemble à l'épicerie. Cette dernière fois, quand j'y suis allé, je ressentais tellement son absence. J'avais envie de pleurer en plein milieu de la file d'attente à la caisse.
Docteur: Juste en faisant du shopping.
Patient: Oui. C'est sa compagnie qui me manque; nous étions ensemble depuis longtemps.
Docteur: On dirait qu'il vous manque tellement.

Dans le cas où l'action entreprise ne correspondait pas encore à l'objectif de la communication, nous préconisons au médecin de s'asseoir au niveau de la patiente, de la toucher et peut-être de lui tenir la main à ce stade. Bien sûr, juste en reconnaissant la solitude et le chagrin du patient, le médecin peut ressentir certains des mêmes sentiments. Ce «sentiment partagé» fait également partie de la définition plus large de l'empathie et ne doit pas être évité par le médecin.

Cas 2: La douleur.
Le patient dans ce scénario vient d'expliquer qu'il est coincé dans une impasse. Ses médecins ne savent ni quelle est la cause de sa douleur ni quel doit être le traitement. Le médecin intervieweur a pensé qu'il fallait rassurer. Mais rassurer est un outil dangereux, impliquant trop souvent que les choses ne sont pas aussi mauvaises que le patient ne pense, ou pire, pas aussi mauvaises qu'il ou elle les décrit, ce qui conduit le patient à se sentir mis à l'écart et incompris. Nous suggérons un message clair de compréhension.

Docteur: Vous avez toujours la même douleur?
Patient: Oui. Rien de ce qu'ils ont fait n'a aidé… Rien.
Docteur: Je vois. Vous souffrez toujours, vos médecins sont [englués] et vous devez vous sentir en colère ou effrayé.
Patient: C'est ça, Docteur. Pas autant en colère qu'effrayé. Je ne sais pas si je dois aller ailleurs ou quoi. Je pense qu'ils ont fait tout ce qu'ils pouvaient et je sais qu'ils sont de bons médecins et qu'ils travaillent dur. Mais j'ai toujours la douleur.
Docteur: Cela semble effrayant. Je peux comprendre ce que vous ressentez.

Cas 3 : Arrêter de fumer.
Le médecin dans ce dialogue a déclaré qu'il perdait patience avec son patient, qui ne semblait pas vouloir assumer la responsabilité de son tabagisme et de sa santé. Le médecin a dit qu'il avait l'impression de “travailler d'un côté de la rue et le patient de l'autre côté”. Les deux étaient des concurrents plutôt que des collaborateurs. Nous suggérons au médecin d'essayer de traverser cette rue et de rejoindre le patient en nommant son dilemme occulte.

Docteur: Je peux voir que vous êtes pris dans un dilemme difficile.
Patient: Eh? Que voulez-vous dire?
Docteur: Eh bien, je sais que vous êtes fatigué de ces coups de froid. Vous savez que le tabagisme ruine votre santé et que vos poumons en souffrent. Pourtant, le tabagisme vous donne du plaisir et lorsque vous essayez de vous arrêter, vous vous sentez pire.
Patient: C'est ça, docteur. Je me sens vraiment mieux quand je fume.
Docteur: Vous êtes donc coincé entre vouloir arrêter et ne pas vouloir arrêter.
Patient: Ouais. Je suppose que je le suis.
Docteur: Hmm. Nous sommes tous les deux coincés n'est-ce pas? Que devrions-nous faire maintenant ?

Avec un tel effort, le médecin et le patient deviennent des collègues, pas des ennemis. Si une solution doit être trouvée, ce sera en travaillant ensemble et non les uns contre les autres. En reconnaissant le dilemme que vit le patient, le médecin ne sanctionne pas les comportements destructeurs. Il ou elle ne suggère pas que les comportements destructeurs se poursuivent, mais reconnaît simplement et directement le problème tel qu'il est vécu par le patient. [7,8,9,10]

Cas 4 : la douleur thoracique.
Le médecin dans ce cas a dit qu'il était troublé par le dialogue parce qu'il pouvait sentir la colère de son patient et pensait qu'il serait pris au piège à défendre le médecin distant ou peut-être vu sous le même jour. Un autre médecin qui a entendu parler de ce cas s'est montré compatissant, disant qu'il n'aimait pas les patients «irrationnels» et a expliqué qu'une telle catégorie incluait les personnes en pleurs et les personnes en colère. Nous suggérons qu'il s'agit d'une autre indication claire de l'empathie.

Docteur: Wow ! Vous n'avez pas été soigné pendant plusieurs jours, puis le médecin vous a dit de faire vos valises et de partir?
Patient: C'est tout.
Docteur: Je peux imaginer que vous soyez en colère.
Patient: Je ne pense pas que vous puissiez même imaginer, docteur. J'étais sur le point d'explorer de colère. Et je ne me fâche pas facilement.
Docteur: Vous étiez très en colère.
Patient: Ouais.
Docteur: Et avez-vous eu de telles expériences ailleurs? Ici?
Patient: Non, c'était la seule fois, docteur. J'ai toujours été très bien pris en charge ici. Le Dr Z. a été super.

Dans chaque cas, une empathie efficace rassemble le médecin et le patient au lieu de permettre à un fossé plus large de se développer entre eux.

Grattan et Eslinger définissent l'emphase basée sur l'affectivité comme «une capacité à construire pour l'expérience personnelle d'un autre, une sorte de ressenti par procuration». Ils définissent l’empathie cognitive comme «une capacité à adopter le point de vue d'un autre, de déduire ses sentiments et de se mettre à sa place» [11]. Nous définissons une communication empathique dans ce dernier sens, une compétence cognitive, et la considérons comme un processus intellectuel appris qui nécessite la compréhension des sentiments. En utilisant et en réfléchissant à leurs propres observations sensorielles actuelles, les médecins parviennent à comprendre les sentiments du patient. Certains nomment cet action une transposition de soi [12] et sont convaincus que l'empathie est une sorte de sentiment magique qui peut, mais pas toujours, suivre. À des fins d'enseignement et pour résoudre les difficultés que nous présentent les médecins dans ces ateliers de communication, nous pensons que l'expression d'une empathie cognitive suffit.
Les médecins sont souvent nerveux à l'idée de nommer un sentiment fort parce qu'ils croient que cela «mettra des idées dans la tête du patient». Ils soupçonnent qu'en disant à un patient que lui-même ou elle-même aurait pu aussi avoir peur, pourrait majorer la peur ressentie par le patient. Ces médecins soupçonnent que s'ils nomment la colère, le patient deviendra encore plus en colère. Nous doutons qu'une telle séquence ne se produise. Les patients se sentent mieux lorsque leurs sentiments forts sont nommés et compris. Aucun patient n'a besoin d'avoir «ces idées mises dans la tête» - dans la plupart des cas, il ou elle vient de rapporter ses émotions au médecin!
Parfois, les médecins demandent quoi faire lorsqu'ils sont sûrs qu'un fort sentiment est présent, mais ne savent pas exactement ce que c'est. Nous vous suggérons: en cas de doute, soyez curieux. Il est parfaitement correct de demander.

Docteur: Je peux dire que vous en êtes profondément convaincu.
Patient: Oui.
Docteur: Mais je ne suis pas sûr de comprendre exactement COMMENT vous vous sentez. Pourriez-vous me dire?

Nous appliquerions également la même règle lorsque nous reconnaîtrons le sentiment mais pas les raisons qui le sous-tendent. Les médecins doivent être curieux et demander. Leurs patients les aideront.
Il existe au moins deux types de patients pour lesquels une connexion empathique est insuffisante ou particulièrement difficile : premièrement, le patient qui est en colère contre le médecin lui-même qui essaie maintenant d'être utile ; et deuxièmement, le patient qui nie l'affect qui semble évident pour son médecin.
Si le patient est en colère contre le médecin pour une action qu'il souhaite ne pas avoir faite, il ou elle devra peut-être d'abord s'excuser.

Docteur: Je peux voir comme vous devez vous sentir, et à ce que j'y pense, je suis désolé d'avoir parlé comme je l'ai dit, ce que j'ai dit était hors de propos. Je peux comprendre que vous soyez toujours en colère contre moi, mais si vous pouvez me pardonner, j'aimerais quand même travailler avec vous.

Alternativement, si le médecin ne se sent pas aussi coupable mais souhaite présenter son côté de l'histoire, il pourrait bien le faire, mais seulement après avoir tenté une communication empathique.

Docteur: Je vois. Je peux comprendre que vous soyez vraiment en colère contre moi et j'entre-aperçois la façon dont la question vous apparaît. Je serais également en colère si je pensais que mon médecin m'avait abandonné, car il semble que vous…
Toujours est-il que cela semble différent de mon point de vue. Seriez-vous prêt à entendre comment je vois les choses ?

Le patient qui nie un sentiment particulier mais qui l'exemplifie ce sentiment est généralement très difficile à atteindre avec un effort empathique.

Docteur: On dirait que vous vous sentez vraiment triste à propos de cela.
Patient: Non, je ne le suis pas. Ça ne me dérange pas.

Book [13] souligne qu'il peut être douloureux pour le patient «de permettre à ce genre de sentiments d'être compris». Il ou elle peut ressentir de la pitié, se sentir «méprisé» ou se sentir envahi par une sorte de «médecin qui lit l'esprit». Pourtant, même si le patient n'est pas en contact avec ses sentiments ou nie les posséder, un effort pour dire ce qu'il pourrait ressentir peut être thérapeutique.

Docteur: Je vois. Mais, vous savez, pour de nombreuses personnes, une perte aussi terrible serait assez douloureuse. Je peux imaginer que je me sentirais très triste. Je serais vraiment en deuil. Et je serais peut-être un peu en colère aussi, que cela me soit arrivé.
Patient: Oui, je suppose que oui.

De nombreux écrivains sur le sujet de l'empathie la considère comme une qualité innée avec laquelle il faut être naît ou avoir apprise très tôt [14,15,16,17,18]. Nous sommes en désaccord. Un médecin qui a appris, peut-être de ses parents, à écouter les autres, leurs idées, leurs sentiments et leurs dilemmes a de la chance. Mais ceux qui n'ont pas été aussi chanceux doivent apprendre ces compétences s'ils veulent travailler comme médecins. Certains médecins peuvent être limités dans ce domaine en raison d'une formation médicale qui était elle-même maltraitante et dépourvue d'empathie [19,20,21]. Non seulement certains médecins praticiens peuvent ne pas posséder ces compétences, mais ils peuvent même ne pas être conscients de leur valeur, car les aptitudes à la communication sont souvent négligées dans les facultés de médecine et les stages d'internat. Et pour un médecin qui n'a pas appris la compétence, un acte emphique peut en effet sembler magique, une performance virtuose qu'aucun médecin ordinaire ne pourrait maîtriser. En divisant la communication empathique en composants, nous constatons que les médecins de nos ateliers peuvent maîtriser les différentes parties, puis les assembler. Cette compétence peut être enseignée tout comme le ski, le tennis ou la chirurgie peuvent l'être [22,23,24,25,26,27,28]. Pour les médecins qui voient patient après patient, jour après jour, nous croyons qu'une communication empathique est nécessaire et possible.
Enfin, dans un esprit de consentement éclairé, un avertissement : nous ne pensons pas qu'il soit possible d'effectuer les actions intellectuelles que nous proposons en restant éloigné des patients. Même si nous enseignons l'empathie comme une activité intellectuelle, nous constatons qu'une compréhension enrichie des sentiments d'un patient mène à quelque chose de si proche de la compassion qu'il est impossible de le distinguer.

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