MODALITÉS DE GESTION DE L'HOSPITALISATION DES RÉSIDENTS EN EHPAD

  • Date de première rédaction : 23 Mai 2016
  • Date de réévaluation : 07 Juillet 2016
  • Date de validation :
  • Version : ##
  • Catégorie : Médico-administratif
  • Objet : Gestion de l'hospitalisation des résidents en EHPAD (décision, départ, suivi et retour)
Date Nature des modifications
07 Juillet 2016 Début de finalisation
23 Mai 2016 Création du document

La présente procédure détaille les modalités de gestion de l'hospitalisation des résidents de l'établissement. Elle comporte plusieurs volets :

  • la décision d'hospitalisation,
  • le transfert en hospitalisation,
  • le suivi de l'hospitalisation,
  • le retour d'hospitalisation.

Le présent protocole s'applique à tous les résidents de l'établissement.

AMP : Aide Médico-Psychologique
AS : Aide soignante
ASH : Agent de service hôtelier
AVS : Auxiliaire de vie sociale
IDE : infirmière diplômée d'État
IDEC : infirmier/infirmière coordinateur/trice
MT : Médecin traitant
MedCo : Médecin coordonnateur

Le présent protocole est sous la responsabilité de la direction, du médecin coordonnateur, de l'IDEC et des IDE.

16.1. CADRE RÉGLEMENTAIRE

  •  ???? Circulaire DHOS parcours patient ?

16.2. DOCUMENTS DE RÉFÉRENCES

  • HAS, Comment réduire les hospitalisations non programmées des résidents des EHPAD, Juillet 2015. Lien.
  • Direction
  • Médecin coordonnateur
  • Psychologue
  • Psychomotricienne
  • Ergothérapeute
  • IDEC
  • IDE
  • AMP
  • AS
  • ASH
  • AVS

19.1. La décision d'hospitalisation

Qui prend la décision ?
Pour les hospitalisations non-programmées (en urgence ou semi-urgence), il est préférable de se reporter systématiquement à l'avis des médecins pour les hospitalisations. En ce sens, chaque hospitalisation devra faire l'objet d'un avis médical d'urgence ou non. Cet avis peut être pris auprès du médecin traitant du résident, du médecin coordonnateur de l'établissement, du médecin régulateur du SAMU (15, 112) ou du centre de gestion des appels de garde pour les médecins libéraux.
Lorsque l'urgence est relative, et selon les disponibilités du médecin coordonnateur, celui-ci sera sollicité pour fluidifier le parcours du patient hospitalisé. Il pourra par exemple, lorsque l'état médical du résident est compatible, prendre contact directement avec le service de spécialité pour éviter un passage par le service des urgences.

Quels éléments aident à la prise de décision ?
Pour éclairer sa décision, le médecin aura besoin d'informations précises et concises. Si le dossier médical comprend des directives anticipées, une indication de soins de confort ou de soins palliatifs, cette information sera rapidement transmise au médecin. Il souhaitera prendre connaissance des directives anticipées avant chaque hospitalisation. Les antécédents du résident seront détaillées et sont accessibles dans le dossier informatisé du résident ainsi que dans le dossier papier. Le traitement en cours ainsi que les dernières modifications réalisées sont des informations précieuses à transmettre. Les constantes cliniques du résident comprennent : la fréquence cardiaque, la tension artérielle, la glycémie capillaire et la saturation en air ambiant ou sous oxygénothérapie. Enfin, Il est impératif de transmettre un descriptif de l'état clinique et du motif de recours.

Qui définit le lieu d'hospitalisation ?
Certains résidents expriment un souhait d'hospitalisation dans un établissement préférentiel, ce souhait, s'il est tracé, sera transmis au médecin qui décidera du lieu d'hospitalisation le plus adapté selon la prise en charge nécessaire.

L'importance de l'examen médical préalable.
Si le médecin se trouve ou se déplace dans l'établissement préalablement à sa prise de décision d'hospitalisation, il pratiquera un examen clinique minutieux. Les données issues de cet examen seront annexées au dossier médical papier et/ou rédigées directement dans le dossier médical informatisé.

Lorsque la décision est prise d'une hospitalisation, qui informer et comment ?
Le résident sera informé par le médecin, l'IDEC, l'IDE ou le soignant présent (la nuit par exemple). Le médecin traitant sera informé de l'hospitalisation (durant les heures d'ouverture de son cabinet ou selon les modalités détaillées dans le dossier résident). L'entourage et la personne de confiance seront prévenus selon le souhait du résident et selon les modalités détaillés dans le dossier médical du résident. Enfin, à l'aide d'une transmission écrite dans le dossier médical informatique du résident, le médecin coordonnateur et la direction seront prévenus de chaque hospitalisation.

Toujours penser à tracer dans le dossier informatique du résident
Chaque hospitalisation donne lieu à une transmission écrite dans le logiciel du résident. Cette transmission détaille la décision d'hospitalisation.

19.2. Le transfert en hospitalisation

Le transfert en hospitalisation est l'étape qui suit logiquement la décision d'hospitalisation. Les modalités de transfert d'un résident en hospitalisation sont valables autant pour l'hospitalisation programmée que pour l'hospitalisation non-programmée. Les différentes étapes comprennent : la préparation du résident, la gestion du dossier médical du résident, l'information à promouvoir, la traçabilité du transfert et enfin l'entretien des locaux à l'occasion de ce transfert.

19.2.1. Préparation du résident

Avant tout transfert en hospitalisation, il est obligatoire de :

  • prendre les constantes du résident,
  • réaliser une toilette préalable,
  • habiller le résident avec au minimum une chemise de nuit et/ou un pyjama. Les habits seront adaptés à la saison et le résident sera correctement couvert en période froide.

Les effets personnels seront préparés pour une hospitalisation de quelques jours si celle-ci est demandée d'urgence, ou pour la durée spécifiée pour les hospitalisation programmées. Seront préparés :

  • des vêtements en quantité suffisante,
  • des affaires de toilette (savon, eau de Cologne, brosse à dents, gel douche, shampooing, steradent, peigne, brosse à cheveux),
  • des gants et des serviettes de toilette.

Un inventaire des effets personnels sera réalisé en double exemplaire. Un exemplaire est destiné au centre d'hospitalisation, l'autre est destiné à l'archivage dans le dossier médical du résident. Une fiche pré-établie servira de patron de vérification.

Les objets suivants seront à exclure lors de tout transfert (les résidents partiront en hospitalisation sans les objets suivants) :

  • Bijoux,
  • Argent,
  • Montre,
  • Appareils électroniques personnels,
  • Appareils dentaires,
  • Appareils auditifs.

19.2.2. Gestion du dossier médical du résident

Lors de chaque hospitalisation, un dossier médical minimal sera transmis. Ce dossier sera constitué de documents imprimés et des photocopies. Certains documents non reproductibles seront transmis dans leur format original.

Documents imprimés depuis le logiciel de gestion de dossier résident

  • Dossier de Liaison d'Urgence dans son intégralité (pour l'impression du DLU se reporter à la procédure ad hoc). Le DLU comprend les données médicales, paramédicales et d'autonomie du résident, la personne de confiance, la liste des personnes à prévenir et l'identité complète du médecin traitant.

Documents à photocopier

  • Attestation de sécurité sociale
  • Attestation de mutuelle
  • Directives anticipées (si disponibles)
  • Copie des derniers résultats de biologie

Documents originaux à transmettre
Il est impératif de transmettre et de récupérer ces documents, et ce dans leur intégralité.

  • Courrier médical d'hospitalisation (une copie sera obligatoirement archivée dans le dossier du résident)
  • Bon de transport validé par le médecin (une copie sera conservée)
  • Carte de groupe sanguin
  • Carnet de suivi du pace-maker, si disponible.

Une check-list est disponible pour vérifier le contenu du dossier de liaison et servira de base pour l'inventaire des pièces transmises.

19.2.3. Information à promouvoir auprès des proches des résidents

Pour chaque départ en hospitalisation, les IDE ou les soignants informeront :

  • la personne de confiance,
  • le responsable légal (si tutelle ou curatelle).
  • L'équipe soignante, la direction et le médecin coordonnateur seront informés par le biais de transmissions écrites (cf infra).

Les informations transmises respecteront le secret médical. Ainsi il est primordial de veiller à éviter de donner un diagnostic médical ou para-médical, et de veiller à éviter de transmettre des résultats d'examen paraclinique (biologie, scanner, radiographie). Il est possible d'informer de l'état général et des constatations simples réalisées préalablement à l'hospitalisation. Il est primordial de rester factuel. Pour toute demande d'information médicale, le demandeur sera orienté vers le médecin hospitalier, traitant ou coordonnateur de l'établissement.

19.2.4. Traçabilité à assurer

La traçabilité des évènements et des actions entreprises est une étape primordiale qui sera précautionneusement réalisée. Un temps est nécessaire et il est primordial que les IDE et les soignants présents lors de l'hospitalisation s'accorde ce temps.

Rédiger une transmission dans le dossier résident informatisé
Cette transmission sera obligatoirement informatisée et dactylographiée. Un modèle est présenté en annexe.
Le ou les motifs d'hospitalisation seront clairement détaillés, ainsi que l'heure de départ et le lieu d'hospitalisation. Le nom des personnes contactées apparaîtra dans cette transmission. Les informations transmises et la réponse données par les interlocuteurs clôtureront les données transmises.

Informer la direction et le médecin coordonnateur
Toute hospitalisation sera signalée à la direction ainsi qu'au médecin coordonnateur lors de leur présence, dans les plus brefs délais.

Modifier le statut du résident de présent à hospitalisé dans le logiciel résident

Voir procédure ad hoc.

19.2.5. Entretien des locaux à l'occasion d'un transfert en hospitalisation

Voir Procédure mise à blanc de la chambre.

19.3. Suivi de l'hospitalisation

L'hospitalisation du résident sera suivi durant toute sa durée par les différents professionnels de l'établissement.

19.3.1. Par les IDE

Chaque semaine, les IDE prendront contact avec le service d'hospitalisation et s'assureront du maintien du séjour. Des informations sur l'état de santé seront collégiées et transmises dans le dossier informatisé du résident.

19.3.2. Par le médecin coordonnateur

Le médecin coordonnateur prendra contact avec le médecin hospitalier durant le séjour pour s'informer de l'état de santé, du traitement entrepris ainsi que du pronostic du résident. Ces contacts seront réguliers lorsque la prise en charge médicale lui semblera complexe (instauration de soins palliatifs, découverte de néoplasie, AVC, forte modification de l'autonomie du résident…).
Lorsque cela s'avère nécessaire un lien sera établi avec l'équipe mobile de gériatrie de l'établissement. Le médecin coordonnateur pourra demander une évaluation gériatrique en cours de séjour avec l'accord du médecin hospitalier en charge du résident.
Le retour d'hospitalisation sera anticipé avec le médecin traitant et l'équipe pluridisciplinaire de l'établissement (cf chapitre correspondant).

19.3.3. ASH, Agent d'entretien

Durant l'absence du résident, la chambre bénéficiera d'un nettoyage complet. L'entretien et les éventuelles réparations du matériel seront au mieux effectués sinon programmés par l'agent d'entretien.

19.4. Le retour d'hospitalisation

Pour toute hospitalisation, et en particulier pour les hospitalisations de plus de 7 jours consécutifs, le retour est soumis à l'accord du médecin coordonnateur.
Lorsqu'un service annonce un retour d'hospitalisation en avance, il est important de transmettre cette décision par écrit et par oral au médecin coordonnateur afin qu'il puisse prendre contact, si besoin, avec le médecin hospitalier pour favoriser un retour dans les meilleurs conditions (mise à disposition du matériel médical, notification à la pharmacie et au médecin traitant…).

19.4.1. Organiser le retour

Pour chaque retour d'hospitalisation, et selon les données récupérées lors des entretiens médicaux et para-médicaux, il sera important de prévenir :

  • la direction et le médecin coordonnateur dans les plus brefs délais,
  • les intervenants libéraux : médecin traitant, kinésithérapeute, orthophoniste…
  • la pharmacie,
  • les différents prestataires de service, si besoin, tel que le fournisseur d'oxygène médical.

Une information sera diffusée vers :

  • les proches du résident, uniquement si la date de retour est confirmée, et dans le respect du secret médical,
  • les soignants de l'établissement,
  • les agents techniques hôteliers,
  • le cuisinier,
  • la lingère,

19.4.2. A l'arrivée

L'accueil du résident sera cordial et une collation sera proposée. Au besoin, un remplacement des protections corporelles de l'incontinence sera effectué dans l'intimité de la chambre.

Les constantes paracliniques seront vérifiées : pouls, tension artérielle, glycémie capillaire, saturation.

Les troubles de la déglutition seront évalués par l'IDE (voir procédure ad hoc).

L'inventaire réalisé au départ d'hospitalisation sera vérifié. Cette vérification prendra en compte les éléments originaux du dossier médical transmis. En cas d'anomalie, la direction et l'IDEC seront immédiatement informées.

Le dossier informatisé du résident sera mis à jour. Le plan de soin et le plan d'administration des thérapeutiques seront réévalués ainsi que la grille d'autonomie (et ce dans trois jours qui suivent le retour tout au plus).

Le suivi médical post-hospitalier, s'il est spécifié, sera programmé. Cela comprend les prises de rendez-vous de consultation ou d'hospitalisation programmée, les biologies ou examens d'imagerie.

19.4.3. Dès que possible après le retour

L'évaluation gériatrique sera réalisée par le médecin coordonnateur en lien avec l'équipe pluridisciplinaire. Le dossier médical sera mis à jour si nécessaire.

Le traitement médicamenteux sera évalué par le médecin coordonnateur. Toute modification sera rapidement notifiée au médecin traitant ainsi qu'à la pharmacie. L'analyse des formes galéniques sera effectuée conjointement à l'analyse des troubles de la déglutition.

L'avis gériatrique sera transcrit dans le dossier médical informatisé du résident.

Ces éléments sont repris dans le rapport annuel médical d'activité. Voir la procédure ad hoc.

Nombre d'hospitalisation annuelle
Nombre de réhospitalisation à 72h
Nombre d'hospitalisation sans et avec évaluation médicale préalable

22.1. Modèle de transmission ciblée à rédiger lors d'une décision d'hospitalisation (exemple)

Hospitalisation de : (nom du résident)
Décidée par le Docteur : 
Examen médical réalisé préalablement à la décision : Oui  /  Non
Motif(s) d'hospitalisation :
Heure de l'avis médical :
Constantes :
  Pouls :
  TA :
  Saturation (AA / O²) : 
  Glycémie capillaire :
Heure de la dernière prise alimentaire :
Lieu d'hospitalisation recommandé par le médecin : 
Mode de transport recommandé par le médecin : 
Professionnels prévenus :
  Direction :
  Médecin coordonnateur :
  Médecin traitant :
  IDEC : 
Entourage du résident prévenus (préciser la réponse donnée) :
  Personne de confiance :
  Personne à prévenir :

22.2. Modèle de transmission ciblée à rédiger lors d'un transfert en hospitalisation

A FAIRE

22.3. Modèle de transmission ciblée à rédiger lors d'une prise de contact avec le service hospitalier dans le cadre du suivi de l'hospitalisation

Suivi d'hospitalisation de : (nom résident)
Service contacté (nom et numéro de téléphone) :
Identification de la personne contactée :
Nom du médecin hospitalier en charge du résident :
Souhait de contact avec le médecin coordonnateur :  Oui  /  Non
Informations concernant l'état médical (diagnostic, traitement en cours, évolution) :


Informations concernant l'état d'autonomie :


Informations concernant le lien avec l'entourage :


Décision récente d'instauration de soins palliatifs ou de confort : Oui  /  Non

22.4. Modèle de transmission ciblée à rédiger lors d'un retour d'hospitalisation

A FAIRE

22.5. Check-List dossier médical pour hospitalisation

Check-List pour la constitution du dossier médical dans le cadre d'une hospitalisation