Iatrogénie. Dr MAEKER Eric, Gériatre, Décembre 2017.

Iatrogénèse médicamenteuse et non-médicamenteuse

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Dr MAEKER Eric, Gériatre, © 2003-2019.

Quelques rappels

  • La thérapeutique
  • Le médicament
  • Rappels de pharmacologie
  • Rappels de pharmacocinétique

La Thérapeutique

  • « partie de la médecine qui se rapporte à la manière de traiter les maladies; manière choisie pour traiter une maladie »
  • Comprend (non exhaustif)
    • Substances chimiques (médicaments)
    • Chirurgie et matériel implantable
    • Rayonnements
    • Rééducation et matériel
    • Psychothérapie, massages
    • Hygiène de vie

Le Médicament

  • « Toute substance ou composition présentée comme présentant des propriétés curatives ou préventives à l'égard des maladies humaines ou animales, ainsi que tout produit pouvant être administré à l'homme ou à l'animal, en vue d'établir un diagnostic médical ou de restaurer, corriger ou modifier leurs fonctions organiques »

Le Médicament

  • Plusieurs :
    • Mécanismes d'actions,
    • Effets : recherchés (le traitement) et indésirables
    • Incompatibilités

Le développement du médicament, la mise sur le marché et la pharmacovigilance

  • Après une étude sur l'animal, et avant d'être disponible sur le marché, le médicament suit un parcours de « validation scientifique chez l'homme » en 3 phases suivies d'une phase de post-AMM :
  • Phase I : Tolérance et innocuité (volontaires sains, sauf anti-cancéreux)
  • Phase II : Efficacité (étude chez le malade, comparative)
  • Phase III : Expertises cliniques (plus de malades, longue durée ; pour préciser : efficacité thérapeutique, EIND les plus fréquents)
  • Phase IV : Post-AMM (médicament sur le marché)

Le Médicament : sa composition

  • Les médicaments sont composés de :
    • Substances actives : molécules qui (transformées ou non) possède l'effet pharmacologique
    • Excipients : substances auxiliaires supposées inertes servant à la formulation de la galénique
  • Les métabolites
    • Substances résultant de l'étape de métabolisation de la substance active.
    • Peuvent être pharmacologiquement actifs ou inertes

Le Médicament : sa dénomination

  • Nom des médicaments / classification
  • Noms commerciaux (dits aussi princeps)
  • Dénomination commune internationale (DCI)
  • ATC (Classification anatomique thérapeutique et chimique)

Le Médicament : galénique et posologie

  • Forme galénique
    • Forme que prend le médicament
    • Comprimés, gélules, injectables, sol buvable, sachets…
  • Posologie
    • Quantité de principe actif présent dans un médicament
    • Ex : Morphine 10% 1ml, 1% 1ml, 2% 1ml, 5% 1ml

Rappels de pharmacologie

  • La pharmacocinétique est l'étude des actions d'une substance active contenue dans un médicament sur l'organisme après son ingestion ou son administration.
  • La pharmacodynamie correspond à la mesure de l'effet d'un médicament dans l'organisme
  • La pharmacovigilance est l'étude continue des effets indésirables des médicaments après leur mise sur le marché

Phénome de rebond

  • Réapparition de signes cliniques antérieurs au traitement dont l’intensité est augmentée. Apparition quelques heures à quelques jours après la dernière prise. Atténuation progressive (1 à 3 semaines).

Syndrome de sevrage

  • Apparition de signes nouveaux dus à l’arrêt ou la diminution de la prise d'un médicament. Apparition possible pendant la réduction de posologie pouvant durer jusqu’à quelques jours après la dernière prise. Atténuation progressive.

Pharmacodépendance

  • « État psychique et quelquefois également physique résultant de l'interaction entre un organisme vivant et un médicament, se caractérisant par des modifications du comportement et par d'autres réactions, qui comprennent toujours une pulsion à prendre le médicament de façon continue ou périodique afin de retrouver ses effets psychiques et quelquefois d'éviter le malaise de la privation. Cet état peut ou non s'accompagner de tolérance. Un même individu peut être dépendant à plusieurs médicaments » (O.M.S., Rapport technique no 407, 1969).

Phénomène de tolérance médicamenteuse

  • Atténuation progressive de l'effet d'une dose donnée de médicament lorsqu'elle est répétée — ce qui oblige à augmenter la dose pour retrouver l'effet — et n'entraînant pas obligatoirement un état de pharmacodépendance.

Effets tératogènes

  • Une substance dite tératogène est susceptible de provoquer des malformations chez les enfants dont la mère a été traitée pendant la grossesse. Voir Le CRAT
  • Jean-Jacques Lefrère, Patrick Berche. Les bébés du thalidomide. La Presse Médicale Volume 40, n° 3 pages 301-308 (mars 2011). Lien

Quelques rappels de pharmacocinétique

  • Étudie le devenir du médicament dans l'organisme
  • Se base essentiellement sur l'étude des variations de concentration
  • Fournit les connaissances nécessaires à l'adaptation de la posologie pour obtenir les concentrations plasmatiques d'un médicament entraînant l'effet thérapeutique optimum
  • Ce différentie de la pharmacodynamie qui, elle, mesure et étudie les effets des médicaments sur l'organisme

Les 4 phases du métabolisme des médicaments

  • Absorption : Passage du médicament dans le sang
  • Diffusion : Répartition du médicament dans l’organisme
  • Métabolisation : Réactions biochimiques conduisant à des métabolites
  • Élimination : foie et reins

Demi-vie plasmatique

  • Temps au bout duquel la concentration initiale est divisée par 2
  • Permet de définir la fréquence d'administration des médicaments
  • La concentration plasmatique optimum (plateau ou état d'équilibre) après 5 ½ vies plasmatiques
  • Permet de connaître le temps nécessaire pour éliminer le médicament de l'organisme

Marge thérapeutique

Définir la iatrogénèse médicamenteuse

  • Définitions
  • Les effets indésirables et causalité
  • Les interactions médicamenteuses
  • Médicaments potentiellements inappropriés
  • Les réactions allergiques

Définitions

  • selon l’OMS, 1979 : « toute réaction nocive et non recherchée liée à la prise d’un médicament et survenant de façon fortuite » ;
  • selon Edwards, 2000 : « réaction nocive ou désagréable liée à l’utilisation d’un médicament, qui pourrait entraîner un danger en cas d’administration ultérieure, et justifie prévention, traitement spécifique, modification de la posologie ou arrêt du produit » ;
  • selon l’HCSP : « conséquence indésirable ou négative sur l’état de santé individuel ou collectif de tout acte ou mesure pratiqué ou prescrits par un professionnel habilité et qui vise à préserver, améliorer ou rétablir la santé ».

Effets indésirables des thérapeutiques

  • Effets indésirables (EIND)
    • Effets non désirés produit par les thérapeutiques
    • Leur fréquence est variable
    • Transitoires, ou définitifs
    • Prévisibles et donc évitables
  • Définissent en partie l'iatrogénèse médicamenteuse

Interactions médicamenteuses

  • Interactions entre deux molécules par exemple
  • Différents mécanismes
  • Connues et détaillées
  • Évitables
  • Sources de complications parfois sévères

Médicaments potentiellements inappropriés

  • Listes disponibles
  • Différentes selon les pays
  • Prennent en compte des avis d'expert
  • Prennent en compte les médicaments eux-mêmes et leur utilisation selon le contexte pathologique
  • Beers, Priscus, Laroche, START/STOPP…

Réactions allergiques

  • Exanthème médicamenteux
  • DRESS syndrome (syndrome d'hypersensibilité médicamenteuse)
  • Syndrome Lyell-Stevens-Johnson (Nécrolyse épidermique toxique)
  • Il est fondamental de s'enquerir des antécédents allergiques avant toute administration thérapeutique

Épidémiologie et facteurs de risque

Origines de la iatrogénèse médicamenteuse

  • Polypathologie, polymédication et fragilité
  • Modifications pharmacocinétiques chez la personne âgée
  • Over-Mis-Under-Use
  • Appliquer les recommandations de bonne pratique
  • Drug burden index
  • Médicaments à risque
  • Observance thérapeutique
  • Automédication

Comorbidité / Multimorbidité / Polypathologie

  • La comorbidité est un concept issu d’une approche centrée sur la maladie (maladie index, de référence)
  • La polypathologie, ou multimorbidité, est un concept issu d’une approche plus généraliste et centrée sur le patient (Boyd 2010).
  • Sources
    • L'état de santé de la population en France. Rapport 2017. DRESS. lien
    • Boyd, C.M. & Fortin, M. Public Health Rev(2010)32:451. lien
    • Barnett K, Mercer SW, Norbury M, Watt G, Wyke S, Guthrie B. Epidemiology of multimorbidity and implications for health care, research, and medical education: a cross-sectional study. Lancet. 2012 Jul 07;380(9836):37-43

La polymédication

  • La polypathologie impacte fortement sur la consommation des thérapeutiques dans le grand âge
  • L'automédication représente environ 10,4% du CA d'une pharmacie, en pleine croissance (2016)

Facteurs prédisposants - Facteurs précipitants : La courbe de Bouchon

Overuse, Misuse, Underuse, Médicaments potentiellement inappropriés

  • OVERUSE : « excès »
  • MISUSE : « inapproprié »
  • UNDERUSE : « insuffisance d’utilisation »
  • Plusieurs outils pour les médicaments potentiellement inappropriés

Overuse, Misuse, Underuse

  • L’overuse (sur-utilisation) est une prescription de médicaments qui sont, ou sont devenus, inutiles à la prise en charge médicamenteuse. C’est une notion qualitative différente de la polymédication qui se traduit par la prise régulière de plus de quatre ou cinq médicaments actifs par jour.

Overuse, Misuse, Underuse

  • Le misuse (utilisation inappropriée) est la prescription de médicaments qui ont une balance bénéfice/risque en défaveur de la personne soignée. Ce concept est proche de celui de « prescription potentiellement inappropriée » établi par Beers en 1991. Les molécules en misuse sont potentiellement indiquées et les risques encourus sont supérieurs aux bénéfices attendus, ce qui devrait amener le prescripteur à les arrêter ou les remplacer par une autre classe thérapeutique.

Overuse, Misuse, Underuse

  • L’underuse (sous-utilisation) est un terme introduit en France en 2005. Le sous-traitement est défini par « l’absence d’instauration d’un traitement efficace chez les sujets ayant une pathologie pour laquelle une ou plusieurs classes médicamenteuses ont démontré leur efficacité ». La notion d’underuse inclut la sous-prescription mais aussi le sous-dosage et le sous-diagnostic. C’est la notion la moins connue autant dans les pratiques médicales que dans la littérature.

Iatrogénèse : Balance bénéfices/risques

  • Mal connue à mesure que le nombre de pathologies/thérapeutiques augmentent
  • Manque d'études spécifiques chez la personne âgée
  • Comment alors appliquer les recommandations de bonne pratique ?
    • Boyd CM, Darer J, Boult C, Fried LP, Boult L, Wu AW. Clinical practice guidelines and quality of care for older patients with multiple comorbid diseases: implications for pay for performance. JAMA. 2005 Aug 10;294(6):716-24

Drug Burden Index : effet sédatif et anticholinergique

Médicaments à risque

Iatrogénèse et observance thérapeutique

  • Observance thérapeutique
    • Niveau de concordance entre recommandations du soignant et le comportement du patient
    • Concerne
      • Les prescriptions elles-même
      • Les règles de vie
      • Le suivi
  • Risques
    • Échec thérapeutique (mal expliqué)
    • Sur ou sous-dosage
  • Éducation thérapeutique

Automédication

  • Peu d'étude
  • Problème de définition et d'évaluation

Origines non pharmaco-chimiques et autour du médicament

  • Le matériel
  • L'emballage des médicaments
  • L'étiquetage
  • Le rangement

Le matériel

  • Matériel pour contention physique passive
  • Infections liées aux matériaux implentables
  • Sondes urinaires et infection
  • Sondes d'oxygène et escarres
  • Lits et escarres
  • Dentiers inadaptés et dénutrition

Les blisters ou emballage

  • Pathak A, Senard JM, Bujaud T, Bagheri H, Lapeyre-Mestre M, Tressieres MC et al. Medication error caused by confusing drug blisters. Lancet. 2004 Jun 26;363(9427):2142
  • Revue de gériatrie, Nov 2005

L'étiquetage

  • Récente harmonisation (2005-2009) de l'étiquetage des ampoules et autres injectables
  • Répondent à des critères stricts
  • Par ailleurs, lors de la préparation par IDE d'une perfusion ou SAP, l'étiquetage est tout aussi normé

Bien lire et éviter de ranger dans le même tiroir

Normer les étiquetages des perfusions et seringues préparées

Perfusions SAP

Impact du soin sur le soignant

  • Empathie, Compassion, Épuisement professionnel
  • La fatigue compassionnelle
  • Satisfaction compassionnelle
  • Les soins compassionnels pour les soignants et les institutions
  • A découvrir avec ces quelques références

Carte heuristique et références scientifiques

Quelques références scientifiques

  • Définitions
    • Comité OMS d’experts de la pharmacodépendance, 2003 Lien
  • Définitions iatrogénie
    • Edwards IR, Aronson JK. Adverse drug reactions: definitions, diagnosis, and management. Lancet. 2000 Oct 07;356(9237):1255-9
    • Lazarou J, Pomeranz BH, Corey PN. Incidence of adverse drug reactions in hospitalized patients: a meta-analysis of prospective studies. JAMA. 1998 Apr 15;279(15):1200-5
    • International drug monitoring. The role of the hospital. World Health Organ Tech Rep Ser. 1969;425:5-24 PDF
  • Polypathologie, multimorbidité et pharmacocinétique
    • Barnett K, Mercer SW, Norbury M, Watt G, Wyke S, Guthrie B. Epidemiology of multimorbidity and implications for health care, research, and medical education: a cross-sectional study. Lancet. 2012 Jul 07;380(9836):37-43
    • Reeve E, Trenaman SC, Rockwood K, Hilmer SN. Pharmacokinetic and pharmacodynamic alterations in older people with dementia. Expert Opin Drug Metab Toxicol. 2017 Jun;13(6):651-668
    • Reeve E, Wiese MD, Mangoni AA. Alterations in drug disposition in older adults. Expert Opin Drug Metab Toxicol. 2015 Apr;11(4):491-508

Quelques références scientifiques

  • Épidémiologie et facteurs de risque
    • Bouvy JC, De Bruin ML, Koopmanschap MA. Epidemiology of adverse drug reactions in Europe: a review of recent observational studies. Drug Saf. 2015 May;38(5):437-53
    • Alhawassi TM, Krass I, Bajorek BV, Pont LG. A systematic review of the prevalence and risk factors for adverse drug reactions in the elderly in the acute care setting. Clin Interv Aging. 2014;9:2079-86
    • Oscanoa TJ, Lizaraso F, Carvajal A. Hospital admissions due to adverse drug reactions in the elderly. A meta-analysis. Eur J Clin Pharmacol. 2017 Jun;73(6):759-770
    • Storms H, Marquet K, Aertgeerts B, Claes N. Prevalence of inappropriate medication use in residential long-term care facilities for the elderly: A systematic review. Eur J Gen Pract. 2017 Dec;23(1):69-77
    • Beuscart JB, Genin M, Dupont C, Verloop D, Duhamel A, Defebvre MM et al. Potentially inappropriate medication prescribing is associated with socioeconomic factors: a spatial analysis in the French Nord-Pas-de-Calais Region. Age Ageing. 2017 Jan 06;:
    • Olivier P, Bertrand L, Tubery M, Lauque D, Montastruc JL, Lapeyre-Mestre M. Hospitalizations because of adverse drug reactions in elderly patients admitted through the emergency department: a prospective survey. Drugs Aging. 2009;26(6):475-82
  • Observance
    • Observance des traitements médicamenteux en France, Académie nationale de Pharmacie, 2015. Lien
  • Auto-médication
    • Locquet M, Honvo G, Rabenda V, Van Hees T, Petermans J, Reginster JY et al. Adverse Health Events Related to Self-Medication Practices Among Elderly: A Systematic Review. Drugs Aging. 2017 May;34(5):359-365
    • Berreni A, Montastruc F, Bondon-Guitton E, Rousseau V, Abadie D, Durrieu G et al. Adverse drug reactions to self-medication: a study in a pharmacovigilance database. Fundam Clin Pharmacol. 2015 Oct;29(5):517-20
    • Montastruc JL, Bondon-Guitton E, Abadie D, Lacroix I, Berreni A, Pugnet G et al. Pharmacovigilance, risks and adverse effects of self-medication. Therapie. 2016 Apr;71(2):257-62
    • Asseray N, Ballereau F, Trombert-Paviot B, Bouget J, Foucher N, Renaud B et al. Frequency and severity of adverse drug reactions due to self-medication: a cross-sectional multicentre survey in emergency departments. Drug Saf. 2013 Dec;36(12):1159-68
    • Olivier P, Bertrand L, Tubery M, Lauque D, Montastruc JL, Lapeyre-Mestre M. Hospitalizations because of adverse drug reactions in elderly patients admitted through the emergency department: a prospective survey. Drugs Aging. 2009;26(6):475-82

Quelques références scientifiques

  • Contention physique passive
    • Miles S. A case of death by physical restraint: new lessons from a photograph. J Am Geriatr Soc. 1996 Mar;44(3):291-2
    • Miles SH. Deaths between bedrails and air pressure mattresses. J Am Geriatr Soc. 2002 Jun;50(6):1124-5
    • Parker K, Miles SH. Deaths caused by bedrails. J Am Geriatr Soc. 1997 Jul;45(7):797-802
    • Haugh J, O Flatharta T, Griffin TP, O'Keeffe ST. High frequency of potential entrapment gaps in beds in an acute hospital. Age Ageing. 2014 Nov;43(6):862-5
    • Miles S, Parker K. Pictures of fatal bedrail entrapment. Am Fam Physician. 1998 Nov 15;58(8):1755, 1759-60
  • Over,Mis,Under-use, burden index
    • Averlant L, Ficheur G, Ferret L, Boulé S, Puisieux F, Luyckx M et al. Underuse of Oral Anticoagulants and Inappropriate Prescription of Antiplatelet Therapy in Older Inpatients with Atrial Fibrillation. Drugs Aging. 2017 Jul 12;:
    • Beuscart JB, Dupont C, Defebvre MM, Puisieux F. Potentially inappropriate medications (PIMs) and anticholinergic levels in the elderly: a population based study in a French region. Arch Gerontol Geriatr. 2014 Nov-Dec;59(3):630-5

Quelques références scientifiques

  • Outils pour détecter les PIM (revue)
    • Aude Desnoyer, Bertrand Guignard, Pierre-Olivier Lang, Jules Desmeules, Nicole Vogt-Ferrier, Pascal Bonnabry. Prescriptions médicamenteuses potentiellement inappropriées en gériatrie : quels outils utiliser pour les détecter ? La Presse Médicale, Volume 45, Issue 11, Pages 957-970
  • Etiquetage
  • Compassion, Compassion fatigue, Compassion satisfaction, Burnout
    • Strauss C, Lever Taylor B, Gu J, Kuyken W, Baer R, Jones F et al. What is compassion and how can we measure it? A review of definitions and measures. Clin Psychol Rev. 2016 Jul;47:15-27
    • Kelly L, Runge J, Spencer C. Predictors of Compassion Fatigue and Compassion Satisfaction in Acute Care Nurses. J Nurs Scholarsh. 2015 Nov;47(6):522-8
    • Sinclair S, Kondejewski J, Raffin-Bouchal S, King-Shier KM, Singh P. Can Self-Compassion Promote Healthcare Provider Well-Being and Compassionate Care to Others? Results of a Systematic Review. Appl Psychol Health Well Being. 2017 Jul;9(2):168-206
    • Crawford P, Brown B, Kvangarsnes M, Gilbert P. The design of compassionate care. J Clin Nurs. 2014 Dec;23(23-24):3589-99

Quelques références scientifiques