Le syndrome confusionnel, Dr MAEKER Eric, Gériatre, Décembre 2017.

Le syndrome confusionnel du sujet âgé

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Dr MAEKER Eric, Gériatre, © 2003-2017.

Syndrome confusionnel : Définitions, généralités et épidémiologie

  • DSM V
  • Généralités
  • Épidémiologie

Définition du syndrome confusionnel selon le DSM V

  • Pertubation de l'attention (difficulter à focaliser, maintenir ou changer son attention ) et de la conscience
  • Trouble cognitif (trouble mnésique, désorientation, difficulté d'expression ou de perception), non expliqué par une démence préexistante, établie, ou en évolution
  • La perturbation se développe au cours d'une période courte (qq heures ou jours) et a tendance à fluctuer dans la journée
  • Présence d'arguments lors de l'interrogatoire, de l'examen physique, ou lors du bilan biologique en faveur d'une cause directe médicale, d'une intoxication, de l'utilisation de médicament ou de sevrage, expliquant la perturbation

Généralités

  • Décompensation cérébrale
    • aiguë,
    • globale,
    • fluctuante et
    • réversible des fonctions cognitives
  • Urgence médicale
  • Distinct de la démence car aigu
  • Fréquemment sous-diagnostiqué

Généralités

  • Mortalité élevée
  • Peut être prévenu
  • Sensibilisation des soignants

Syndrome confusionnel : Présentation clinique

  • Signes cardinaux
  • Signes associés
    • Généralités
    • Inversion cycle veille-sommeil
    • Troubles psychomoteurs
  • Différentier confusion d'autres pathologies
    • Confusion vs démence
    • Screening tools

Signes cardinaux

  • En accord avec DSM V et définition de l'OMS
    • Altération récente et fluctuante des fonctions supérieures
    • Troubles de la mémoire et de l'attention
    • Pensée désorganisée

Signes cardinaux : Fluctuation des signes

  • Quelquesoit l'intensité des signes cliniques, ils fluctuent dans le temps
    • Moments de lucidité +++ surtout diurnes
    • Aggravation de la symptomatologie vespérale et/ou nocturne
  • Connaître l'état cognitif préalable des personnes soignés pour apprécier la fluctuation

Signes cardinaux : Troubles de l'attention

  • Obnubilation ou troubles attentionnels, au pire stupeur
  • Le patient ne fixe plus la conversation
  • Réponds par oui ou non de façon plus ou moins orientée
  • Attention détournée par tout type de stimuli externes (lumière, bruit)
  • Troubles de la mémoire (liés aux troubles de l'attention) antérograde

Signes associés

  • Inversion du cycle nycthéméral
  • Hallucinations, anomalies de la perception (activité onirique)
  • Troubles psychomoteurs : hypo/hyper-activité
  • Comportement inapproprié
  • Labilité émotionnelle et perturbations affectives (anxiété, irritabilité, dépression, apathie, perplexité…)

Signes associés : Inversion veille-sommeil

  • Inversion du cycle nycthéméral
  • Signe précoce et quasi-constant +++
  • Sommeil fractionné, non réparateur, réduit dans son temps
  • Hypersomnie diurne accompagnatrice
  • Au paroxysme = agitation nocturne

Signes associés : Troubles psychomoteurs : hypo/hyper-actives

  • Hyperactive
    • Phases d'agitation psycho-motrice (déambulation intempestive)
    • Agressivité excessive en réponse à des stimuli minimes
  • Hypoactive
    • De diagnostic plus complexe
    • Atteintes souvent plus graves

Signes associés : Troubles psychomoteurs : mixtes

  • Pièges diagnostics fréquents
  • Alternance cyclique
  • « Subsyndromal »
  • « Formes incomplètes »

Outils d'identification et d'aide au diagnostic

  • Il existe plusieurs outils scientifiquement validés
  • Le(s) « Gold Standard »
    • Confusion Assessment Method (CAM)
    • Family-CAM (FAM-CAM)

Le Confusion Assessment Method : CAM (1&2/3)

  • Inouye S K et al. Ann Intern Med. 1990 Dec 15;113(12):941-8. 2240918
  • Sensibilité 94%
  • Spécificité 89%
  • Haute reproductibilité

Le Confusion Assessment Method : CAM (3/3)

  • Pour porter le diagnostic de confusion les items 1 et 2 sont requis plus les items 3 ou 4
  • Moins de cinq minutes de passation
  • Répéter le test
  • Peut être utilisé dans les services d'urgences
  • Peut être réalisé par l'infirmière

Distinction confusion et autres pathologies

  • Il est fondamental de reprendre l'historique des troubles avec précision
  • Plusieurs pathologies proches
    • Démence
    • Dépression sévère
    • Troubles psychotiques
    • Syndromes psycho-comportementaux des troubles démentiels (SCPD)
  • Les prises en charges diffèrent

Modalités du diagnostic clinique 1/2

  • 1) Établir le syndrome confusionnel en obtenant l'historique des troubles auprès d'une personne informée (famille, soignants…)
  • 2) Réaliser une évaluation cognitive succincte
    • Ou récupérer l'antériorité (MMS, bilans neuropsychologiques)
    • Mini-cog ou autre évaluation
    • Test rapide
      • Faire nommer les jours de la semaine, les mois de l'année à l'envers
      • Compter à rebours à partir de 7

Modalités du diagnostic clinique 2/2

  • Dans l'objectif de
    • Connaitre l'état médical de base
    • Reconnaitre l'aspect aigu des troubles
    • Distinguer la confusion d'autres pathologies
  • 3) Établir la fluctuation des signes
  • 4) Identifier les causes possibles

Diagnostic impossible

  • Lorsque patient présente
    • Létargie
    • Interrogatoire impossible
    • Manque d'informations
  • Devrait être considéré comme un syndrome confusionnel

Distinction confusion et autres pathologies

  • Il est fondamental de reprendre l'historique des troubles avec précision
  • Plusieurs pathologies proches
    • Démence
    • Dépression sévère
    • Troubles psychotiques
    • Syndromes psycho-comportementaux des troubles démentiels (SCPD)
  • Les prises en charges diffèrent

Syndrome confusionnel : Étiologies

  • Multifactoriel et cause évidente
  • Analyse de facteurs de risque
    • Prédisposants
      • Qui favorisent l'apparition
    • Précipants
      • Qui amènent brutalement
  • Stéréotype gériatrique = prise en charge globale

Multifactoriel et cause évidente

  • Facteurs prédisposants
  • Facteurs précipitants
  • Influence la prise en charge
  • Plus les personnes sont fragiles et plus l'agression médicale à la source du syndrome confusionnel peut être minime

Facteurs prédisposants - Facteurs précipitants : La courbe de Bouchon

Syndrome confusionnel : Évolution, complications et pronostic

Sans traitement de la ou des causes (facteurs de risque), le syndrome confusionnel est létal à court terme

Complications

  • ↗️ Durée de séjour hospitalisation
  • ↗️ Perte autonomie
  • ↗️ des complications médicales graves (chutes avec traumatismes, escarres, déshydratation, dénutrition, infections nosocomiales, iatrogénèse…)
  • ↗️ risque d'institutionnalisation
  • ↗️ risque de troubles cognitifs durables
  • ↗️ Hallucinations ++

Évolution et pronostic

  • Une personne âgée confuse à trois fois plus de risque d'évoluer vers la démence,
  • ou
  • L'épisode confusionnel amènera au diagnostic de démence
  • Le traitement des étiologies du syndrome confusionnel est moins efficace en terme de morbi-mortalité qu'une attitude préventive !!!!

Syndrome confusionnel : Modalités de prise en charge et traitement

  • Hospitalisation préférentiellement
  • Trois étapes simultanées
    • Assurer la sécurité du patient
    • Identification des causes
    • Gestion des symptômes

Mise en sécurité

  • Voies aériennes supérieures, +/- aspiration
  • Maintenir hydratation et nutrition correcte
  • Prise en charge du risque trophique cutané
  • Préserver l'autonomie et la mobilité en prévenant la chute
  • Éviter les contentions physiques passives et les alarmes car majorent le risque de complication et la persistance du syndrome confusionnel

Gérer l'urgence médicale

  • Le syndrome confusionnel est annonciateur d'une urgence médicale
  • Perturbations physiologiques : hypoxémie, hypoglycémie, déshydratation…
  • Diagnostics atypiques d'urgence : IDM, EP

Paraclinique 1/3

  • Selon l'évaluation clinique et l'interrogatoire
  • Examens à titre systématique sont moins pertinents
  • EEG
    • Faible sensibilité et spécificité
    • Utile pour différentier causes organiques des causes fonctionnels / psychiatriques

Paraclinique 2/3

  • Imagerie cérébrale (scanner ou IRMN)
    • Très faible rendement à titre systématique en première intention
      • 98% normaux lorsqu'une cause médicale est identifiée ou chez les déments
    • Indiquée en cas de
      • Déficit neurologique focalisé
      • Chute récente avec ou sans traumatisme crânien
      • Fièvre
      • Suspicion d'encéphalitite/méningite
      • Altération de la conscience sans cause identifiée

Paraclinique 3/3

  • Ponction lombaire
    • Indiquée
      • Suspicion de méningite, d'encéphalite ou d'hémorragie méningée
    • Pourrait être proposée
      • Syndrome confusionnel persistant
      • Aucune étiologie n'est retrouvée

Gestion des symptômes

  • Approche non-médicamenteuse est primordiale
  • Médications uniquement pour les agitations sévères incompatibles avec la PEC

Traitement pharmacologique : Indications

  • Recherche la diminution des symptômes :
    • Symptômes comportementaux sévères (agitation importante) ou émotionnels (anxiété sévère), provoquant chez le patient une souffrance significative
    • Symptômes mettant en danger le patient ou autrui
    • Symptômes empêchant des traitements ou des examens indispensables à la prise en charge.

Traitement pharmacologique : Sédation

  • Sédation parfois inévitable :
    • soit pour faire un examen clinique complet
    • soit pour la prise en charge thérapeutique
  • Aucune preuve scientifique de l'efficacité sur le pronostic et les complications qqsoit le traitement
  • Benzodiazépine à demi-vie très courte : Per-os, SC, IV, Intra-nasal (midazolam, dans le cadre de l'urgence)
  • Neuroleptiques si inefficace
  • Respecter les contre-indications, posologies, surveillances…
  • Risque de passer d'une présentation hyperactive à une présentation hypoactive

Prise en charge spécifique pour les soignants

  • Place de la contention physique passive
  • Attitudes à favoriser
  • Attitudes à bannir
  • Surveillance clinique

Place de la contention physique passive

  • Doit être évitée à tout prix car majore les troubles confusionnels et fort risque iatrogénique
  • Parfois inévitable
  • Durée limitée ou séquentielle
  • Indication réévaluée pluri-quotidiennement
  • Uniquement si un traitement adapté est mis en place ainsi qu'une prévention et une surveillance

Attitudes à favoriser au niveau du personnel soignant 1/3

  • Mettre les prothèses auditives et lunettes,
  • Rassurante, calme, explicative +++
  • Voix calme et basse,
  • Tenter de réorienter au maximum
  • Limiter les stimuli « parasites »

Attitudes à favoriser au niveau du personnel soignant 2/3

  • Penser à se présenter
  • Se mettre face à la personne âgée
  • Établir et maintenir un contact visuel
  • Nommer la personne
  • Expliquer pourquoi elle est là,
  • Éviter d'entrer en opposition avec elle

Attitudes à favoriser au niveau du personnel soignant 3/3

  • Harmoniser les pratiques soignantes +++
  • Vérifier l'entourage
  • Réaliser des synthèses interdisciplinaires
  • Mettre en place les surveillances adéquates

Attitudes à bannir au niveau du personnel soignant 1/2

  • S'énerver
  • Crier ou parler fort
  • Se moquer
  • Mettre en situation inconvenante
  • Mettre des contentions physiques passives sans prescription médicale
  • Éviter une rotation de personnel importante

Surveillance

  • La surveillance sera rapidement programmée
  • S'attache à
    • Tolérance et efficacité des thérapeutiques entreprises
    • Surveillance du syndrome confusionnel lui-même
    • diurèse,

Tolérance et efficacité des traitements 1/2

  • Neuroleptiques
    • Globe urinaire
    • Somnolence excessive
    • Hypotension orthostatique
    • Chutes
    • Troubles de la glycémie
    • Anomalies de l'ECG

Tolérance et efficacité des traitements 2/2

  • Benzodiazépines
    • Tension artérielle
    • Somnolence excessive
    • Risque de chute
  • Contention physiques passives
    • Justifient d'une surveillance spécifique
    • D'une levée de prescription précoce

Surveillance du syndrome confusionnel 1/2

  • signes vitaux,
  • transit intestinal,
  • mobilité,
  • évaluation de la souffrance physique,
  • anxiété, et état mental,
  • risque d'escarre,

Surveillance du syndrome confusionnel 2/2

  • l’évolution des symptômes de la confusion,
  • des troubles du comportement,
  • le rythme veille-sommeil,
  • le risque de mise en danger de soi ou d’autrui,
  • l’état mental,
  • les autres symptômes psychiatriques,
  • les apports hydriques et alimentaires.

Conclusion

  • Le syndrome confusionnel est annonciateur d'une urgence médicale
  • Évaluer le syndrome confusionnel chez tous les patients âgés (âgés de 65 ans ou plus) admis à l'hôpital.
    • Utiliser le dépistage cognitif simple
    • Utiliser la méthode d'évaluation CAM,
    • Retracer l'historique ou le calendrier de tout changement cognitif à l'aide d'une personne informée.
  • L'évaluation des médicaments est une procédure à haut rendement.

Conclusion

  • Utiliser des approches
    • non pharmacologiques pour gérer le sommeil, l'anxiété et l'agitation.
    • pharmacologiques pour les patients souffrant d'agitation sévère qui risquent
      • une interuption d'un traitement médical essentiel (intubation, voie centrale)
      • ou de se mettre en danger, de se blesser eux-mêmes
      • ou présentent des symptômes psychotiques perturbants ou sévères (hallucinations, délires).

Conclusion

  • Impliquer les membres de la famille dans les soins
    • en particulier pour réorienter et la prévenir la mise en danger.
  • Recommandations générales :
    • Évitez le maintien au lit
    • Encourager la mobilité
    • Encourager l'autonomie dans les soins (prendre soin de soi)

Conclusion

  • S'assurer que, si nécessaire, les patients ont à disposition
    • leurs lunettes
    • leurs prothèses auditives et
    • des prothèses dentaires
  • Laissez les patients connaître leur horaire et les impliquer à leur charge. Communiquez régulièrement avec les patients et leurs familles.

Carte heuristique de l'enseignement

Carte heuristique de l'enseignement

  • Carte heuristique - IFSI Syndrome confusionnel - 2017

Quelques références scientifiques

Quelques références scientifiques

  • Oh ES, Fong TG, Hshieh TT, Inouye SK. Delirium in Older Persons: Advances in Diagnosis and Treatment. JAMA. 2017 09 26;318(12):1161-1174
  • Inouye SK, Westendorp RG, Saczynski JS. Delirium in elderly people. Lancet. 2014 Mar 08;383(9920):911-22
  • Fong TG, Davis D, Growdon ME, Albuquerque A, Inouye SK. The interface between delirium and dementia in elderly adults. Lancet Neurol. 2015 Aug;14(8):823-832
  • DAS-Taskforce 2015. Evidence and consensus based guideline for the management of delirium, analgesia, and sedation in intensive care medicine. Revision 2015 (DAS-Guideline 2015) - short version. Ger Med Sci. 2015;13:Doc19
  • Morandi A, Davis D, Taylor JK, Bellelli G, Olofsson B, Kreisel S, Teodorczuk A, Kamholz B, Hasemann W, Young J, Agar M, de Rooij SE, Meagher D, Trabucchi M, MacLullich AM. Consensus and variations in opinions on delirium care: a survey of European delirium specialists. Int Psychogeriatr. 2013 Dec;25(12):2067-75
  • Recherches PubMed